<特別聴講生> 専修大学 交換留学申請書 2020-2021/ SENSHU UNIVERSITY Application for International Exchange Student Program 2020-2021

〇あなた自身についての情報と応募するコースについて、日本語または英語で入力してください。これらの個人情報は、応募者の審査とこれに付随する業務を行うために利用いたします。

・Please complete the following information about yourself and the program you are applying to (in Japanese or English). All personal information submitted will be used solely for the purpose of screening applicants and internal use.

注意:
〇進行状況を保存することはできませんので、一度に完了してください。
ページを更新したり、ブラウザの戻る(矢印)を使用しないでください。

IMPORTANT:
・You cannot save your progress, so please complete this application in one sitting.
・Please do not refresh any pages or proceed using arrows in the web browser.

1. 名前 / Name
姓 / Family Name
必須
名 / First Name
必須
ミドルネーム / Middle Name
カタカナ表記 / Katakana
必須
 Please write your full name in KATAKANA (in the same order as above)
2. 生年月日 / Date of Birth
生年月日
必須
年   月  
      Year                Month             Day   
3. 年齢(2020年4月時点) /  Age (as of 2020 April)
年齢
必須
                          歳/ Years
4. 性別 / Gender
性別
必須
5. 出生国 / Country of Birth
出生国
必須
                      
6. 国籍 / Country of Citizenship  
国籍
必須
7. 配偶者の有無/ Marital Status
配偶者
必須
8. 居住地 /  Current Mailing Address
住所 / Mailing Address
必須

                          
郵便番号 / Postal Code
必須

                                                                                                        
電話番号 / Phone Number
必須
Eメールアドレス / E-mail Address
必須
9.  緊急連絡先 /  Emargency Contact Person
氏名 / Name
必須
あなたとの関係 / Relationsihp to You
必須

                                                                                                       
住所 / Emergency Contact Person's Address
必須
電話番号 / Phone Number
必須
Eメールアドレス / E-mail Address
必須
10.  旅券情報 / Passport Information
旅券番号 / Passport Number
有効期限 / Date of Expiration
年   月  
      Year                Month             Day   
 11. ビザ申請予定地 / Place to Apply for Visa
ビザ申請地
必須
12.  上陸予定地 / Port of Entry
上陸予定地
必須
13. 過去の渡日経験 / Past Entry Into/ Stay in Japan
渡日経験
必須
渡日回数 / How Many Times
必須
                          / times
渡日目的 / Purpose of the Visit
必須
14. 所属学校 / Your Home University
所属学校名 / Name of Your Home University
必須
所属学部・学科名 / Name of School and Department
必須
専攻 / Major
必須
副専攻 / Minor
学年(2020年4月時点) / Current Status (as of April 2020)
必須
15. 専修大学での予定留学期間 / Proposed Study Period at Senshu University
開始 / From
必須
年   月  
      Year                Month           
終了 / To
必須
年   月  
      Year                Month           
※留学が終わるまでの期間、自身の大学に在籍していなければならず、終了後は在籍大学に戻らなければなりません。また、在籍大学の学事歴暦の事情により1年間より短い留学期間を希望する場合は事前に相談してください。なお、大学院では1年間より短い期間で受け入れることはできません。
※You must be enrolled in your university during the duration of the exchange study period. You must return to your university after your study at Senshu. If you would like to study at Senshu University shorter period than one year as exchange students, please let us know before to apply this program. We will discuss if it is possible or not to accept your students for shouter period based on the curriculum of Senshu University.
*Students in Master’s Programs must enroll in Graduate School courses and study abroad for 1 year.


16.  卒業又は卒業見込み年月日 / Date of Graduate or Expected Graduation
卒業(見込み)年月日
必須
年   月  
      Year                Month             
17. 小学校から最終学歴までの修学年数 / Total Period of Education (from Elementary to Last Institution of Education)
修学年数
必須
          年 / Years
18. 日本語・日本語事情プログラム(JLC)は受講しますか?/ Are you going to take Japanese Language & Culture Programs?
JLCプログラム受講について
必須
※日本語能力向上のため、受講を推奨しています。所属大学の国際交流センターで詳細を確認してください。費用は専修大学との協定内容によって異なります。
※If you think that you need to improve your Japanese proficiency in order to be successful in your academic courses at Senshu University. You should contact the international office at your university for more details. Tuition fee waiver depends on the mutual agreement between your university and Senshu University.  
19. 日本語検定試験(受験があるなら) / Japanese Language Proficency Test (If any)
日本語検定試験
※公的な証明書のコピーを提出してください。
※Please submit a copy of an official certification.
20. 日本語学習期間 / Period to have received Japanese language education
期間(年) / Length of Study: Year(s)
必須
期間(月) / Length of Study: Month(s)
必須
学習機関と場所 / Type of Organization and Location
例)大学、語学学校、個人レッスンなど / e.g. University, Language school, Private lessons, etc.
教材 / Teaching Materials
21. 留学期間中は寮(専修大学国際交流会館)に居住することに同意しますか?/ Do you agree to stay at the dormitory (Senshu Internatioanl House) for the duration of your stay?
寮滞在
必須
※寮(専修大学国際交流会館)については「General Information 2020」を確認してください。
※Regarding the dormitory, please confirm "General Information for One Year Exchange Students 2020".
22. 国民健康保険に加入することに同意しますか?/ Health Insurance  Do you agrre to purchase the National Health Insurance?
保険  
必須
※日本に3か月以上滞在する外国人は必ず加入しなければなりません。
※For foreigners staying Japan longer three months, they must have National Health Insurance.

23. 資金源 / Financial support for program costs
資金源
必須
※その他にチェックした場合、具体的に記入してください。
※If you checked "その他"(means "Other"), please fill it out specifically.
*1 外国からの携行の金額 / The amount of ~
                       円 / Yen
*2 外国からの送金(毎月)の金額 / The amount of ~
                       円 / Yen
23. 奨学金 / Scholarship
JASSO奨学金を申請したい / I would like to apply for the JASSO Scholarship 
必須
奨学金の受給について
必須
24. 家族構成 / Family Information
(1) 名前 / Name
  続柄 / Relationship
  生年月日 / Date of Birth
年   月  
      Year                Month        Day        
  住所 / Mailing address
(2) 名前 / Name
  続柄 / Relationship
  生年月日 / Date of Birth
年   月  
      Year                Month        Day        
  住所 / Mailing address
(3) 名前 / Name
  続柄 / Relationship
  生年月日 / Date of Birth
年   月  
      Year                Month        Day        
  住所 / Mailing address
(4) 名前 / Name
  続柄 / Relationship
  生年月日 / Date of Birth
年   月  
      Year                Month        Day        
  住所 / Mailing address
25. このプログラムは自身の研究計画に基づき正規の専門科目を日本語で聴講するプログラムであることを理解していますか? / Do you understand that this program is not only to study Japanese but also to attend regular academic classes based on your field of study in Senshu University?
誓約 /Pledge *チェックしてください *Please check the corresponding box 必須
上記のすべての記述は真実であり、間違いはありません。私は専修大学の規則を遵守します。もし虚偽の記載があった場合は、専修大学の特別聴講生として受け入れられないことを理解しています。
I certify that all statements on this form are true and accurate and agree that I will abide by the regulations I certify that all statements on this form are true and accurate and agree that I will abide by the regulations may make me ineligible for acceptance as a non-degree exchange at Senshu University.
*チェックしてください / *Please check the corresponding box
※封入した書類をチェックしてください。 / Please check the following boxes to confirm all necessary application items are properly enclosed.  
申請書類チェックリスト / Application Materials Checklist
必須
オンライン文法チェックリストは送信しましたか? / Have you also officially submitted Comprehensive Checklist?
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